Sangrado de tubo digestivo alto
Una patología frecuente en los servicios de urgencias de nuestro país y el mundo
Introducción
La hemorragia digestiva alta (HDA) o superior, es
una situación clínica que se presenta cuando existe
una estructura sangrante que tiene como lugar el
esófago, estómago o la primera porción del duodeno,
teniendo como límites anatómicos el esfínter
esofágico superior y el ligamento de Treitz. Este ligamento hace referencia a la unión entre el duodeno y el yeyuno que está marcada por el ligamento suspensorio del duodeno.
La hemorragia digestiva alta es más frecuente hasta por cinco veces, que la hemorragia digestiva baja. Actualmente
esta patología es una causa importante de admisión
hospitalaria y, a pesar de los avances médicos para
su determinación y tratamiento, no se ha logrado
mejorar la tasa de mortalidad (alrededor del 10%) en
los pacientes (1).
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) ha sido catalogada como la principal
emergencia gastroenterológica por su alta
prevalencia, siendo en Estados Unidos de 50 a
172/100000 personas por año. La incidencia de
esta condición clínica está reportada entre 34, 72
y 100/100 000 personas en España, Reino Unido
y Malasia respectivamente. En Latinoamérica,
específicamente en Perú y México la mortalidad es
cercana al 9 y 4% respectivamente (1).
Clasificación
¿Impacta en alguna población en específico?
La HDA se presenta mayoritariamente en personas
de sexo masculino con una edad media de 60 años, y
se estima que el 13,9% de pacientes que la presentan,
resangran en los primeros siete días, pero dicha cifra
asciende al 30% según la bibliografía estadounidense
y británica (2).
Causas entre nosotros
La principal causa de hemorragia digestiva alta continúa siendo la úlcera péptica, encontrándose
en segundo lugar la enfermedad variceal, la cual tiene una morbimortalidad
mayor (Adaptada de Walls et al., 2017).
Cuadro clínico
Depende de la intensidad de la hemorragia, las circunstancias clínicas, va desde el paciente asintomático, o con
molestias inespecíficas por anemia tipo crónica, hasta el paciente con choque hipovolémico severo, que
puede conducir a la muerte rápidamente (2).
Después de interrogar los antecedentes el cuadro varia de acuerdo a la enfermedad de base, pero
respecto a la hemorragia activa se encuentran las siguientes variables:
A) Hemorragia crónica, cuando el paciente tiene un lesión que sangra el pequeña cantidad unos cuantos
mililitros por hora o pero día, si el ritmo de la perdida de sangre es menor al ritmo de la reposición
sanguínea, en esas condiciones el paciente referirá cansancio fácil, palidez, disnea de medianos
esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores, anorexia etc.
B) Cuando la hemorragia es de mayor cantidad se puede manifestar como hematemesis (vómitos de
sangre) fresca o digerida, en pozos de café, seguida de evacuaciones melénicas (negras). Si la situación
se prolonga por varios días, el paciente puede experimentar taquicardia, palidez y debilidad. Algunos
pacientes solamente presentan las evacuaciones melénicas sin tener hematemesis (vómito con sangre), en espacial los que
tiene una hemorragia del duodeno o más adelante.
C) En la hemorragia masiva, cuando se pierde más del 20% del volumen circulante, el paciente
experimenta datos de choque hipovolémico como lo son la hipotensión arterial, taquicardia, palidez extrema, oliguria,
lipotimias, palpitaciones, pudiendo llegar al estado de coma, además de la hematemesis. La melena o
inclusive enterorragia.
D) En la hemorragia del tubo digestivo distal, el cuadro se presenta como evacuaciones de sangre
fresca, de las características de las mismas, en especial si viene revuelta con el excremento, después de
este, a goteo, o por fuera de las heces, nos orientan hacia la topografía de la hemorragia.
Además de este cuadro clínico, cada una de las entidades que producen la hemorragia digestiva tiene su
sintomatología propia, por ejemplo el paciente con una úlcera duodenal tendría un dolor rítmico y
periódico, con sensación de hambre, el paciente con una enfermedad por reflujo, tendría pirosis,
regurgitaciones, hipo, eructos, etcétera, antes de la hemorragia, el sujeto con una infección sistémica
como la salmonelosis, tendrá un cuadro febril, etc.
Aproximación diagnóstica
Lo primera en la evaluación de la hemorragia digestiva
alta es considerar si realmente es un sangrado del tubo digestivo. Puede ser difícil diferenciar las causas del sangrado o incluso si
realmente es sangre. Clásicamente, la deglución de sangre de
una epistaxis o sangrado dental puede confundirse con sangrado
digestivo; el consumo de bebidas de coloración roja (vino tinto)
también puede causar este fenómeno. Asimismo, la ingesta de
sulfato ferroso, pastillas de carbón activado y sustancias que contienen bismuto (ej.: peptobismol) pueden provocar cambios de
coloración de las deposiciones, sugiriendo la presencia de melena
en la historia o el tacto rectal. Por otro lado, la hemoptisis muchas
veces es confundida con hematemesis. La exteriorización del
sangrado posterior a tos, sangre roja brillante y de menor cuantía,
debería hacer sospechar esto (3).
Es importante considerar que la presencia de rectorragia puede
ser una manifestación de HDA en los casos de sangrado masivo
dado que aumenta la motilidad intestinal e impide la digestión de
la sangre en melena (Walls et al., 2017).
Historia clínica y su examen físico
Conocer el contexto en que inician los síntomas y las características
del paciente permite diferenciar distintas etiologías y cuantificar
el riesgo. Es útil saber si existe historia de vómitos a repetición
(desgarro de Mallory-Weiss o perforación esofágica); uso de AINEs
o ingesta de cáusticos (lesiones erosivas en esófago y estómago).
El antecedente de úlcera péptica previa, daño hepático crónico,
consumo problemático de alcohol o incluso el antecedente de endoscopía digestiva alta previa nos permiten aumentar la sospecha
de una lesión específica (úlcera, várices o gastritis erosiva) y así
guiar el tratamiento (Walls et al., 2017). El antecedente de uso de
anticoagulantes o de discrasias hematológicas que aumentan el
riesgo de sangrado, resulta relevante al considerar en la elección
de terapias en la reanimación y tratamiento posterior.
Del punto de vista semiológico, la melena se describe como
deposiciones negras, de olor intenso, poca consistencia, incluso pastosas, frecuentes (varias veces al día), comportándose muchas
veces como un cuadro diarreico. Esto, en contraposición a las
deposiciones oscuras provocadas por el sulfato ferroso que son
más duras y frecuentemente se asocian a constipación. La melena
se asocia a pérdida importante de sangre pero puede verse
hasta con volúmenes de 50 mL (Nable & Graham, 2016). Por
otro lado, la pérdida masiva de sangre (>1000-1500 mL) puede
manifestarse como rectorragia, situación que determina un
paciente de mayor riesgo (Jensen & Machicado, 1988).
Uno de los aspectos más importantes de la historia es cuantificar
el sangrado. Los pacientes tienden a sobreestimar la cantidad al
preguntarles en forma de cuantos litros o “tazas”. Distinto caso es
visualizar en el box de atención sangre fresca en la ropa, piso o en
el contenedor de basura. Esta situación no genera duda y obliga
a actuar de forma rápida. Muchas personas pueden relatar una
historia sugerente de ortostatismo, sin embargo, la utilidad de
obtener medidas de presión arterial o frecuencias cardíacas diferenciales según cambios de posición no tiene un buen rendimiento
en la urgencia (Mcgee & Abernethy, 1999). Una aproximación útil es
evaluar síntomas funcionales en relación a la cuantía del sangrado
y anemia subyacente, tales como disnea, palpitaciones, cefalea,
confusión, dolor torácico, palidez y extremidades frías (1).
La presencia de dolor abdominal, sobre todo si es severo y asociado
a signos de irritación peritoneal, guían hacia perforación intestinal. Si
existen signos de abdomen agudo, se debe considerar la exclusión
de este diagnóstico previo a realizar la endoscopía (3).
El tacto rectal se debe realizar siempre, para confirmar la presencia
de melena o rectorragia, en caso de que la historia no sea clara o
el paciente no presente hematemesis. Sin embargo, la ausencia de
melena o rectorragia no descarta una hemorragia digestiva. Si bien
la inspección y el tacto pueden orientar a fuentes de un sangrado
perianal cuando un paciente se presenta con rectorragia (hemorroides o fisuras), estos hallazgos no deben distraer la búsqueda
de una causa de hemorragia digestiva alta o baja potencialmente
grave (DeLaney & Greene, 2015).
Hallazgos de laboratorio
- biometría hemática
- Creatinina
- BUN
- Tiempos de coagulación
- Perfil hepático
- Pruebas de compatibilidad sanguínea Rh y ABO
El uso de
hemoglobina/hematocrito para determinar la presencia y gravedad
de la anemia tiene algunas consideraciones importantes. En la fase
hiperaguda del sangrado puede no haber cambios bruscos de estos
valores. Se requieren hasta 24 horas para permitir la hemodilución
en el intravascular, ya sea por la ingesta de agua o administración de
cristaloides (Nable & Graham, 2016). Pacientes graves e inestables,
con hematemesis masiva pueden tener inicialmente niveles de
hemoglobina/hematocrito normales (Mihata et al., 2013).
Varios parámetros metabólicos son de utilidad para la toma de
decisiones. El índice BUN/Creatinina >32 es indicativo de hemorragia por sobre el ligamento de Treitz (LR+ 7,5) (Nable & Graham,
2016). Esto se explicaría por un aumento significativo de nitrógeno
ureico en sangre secundario a la digestión de la hemoglobina y
reabsorción de productos nitrogenados derivados de ésta (DeLaney
& Greene, 2015).
También se debe evaluar el estado de función hepática, idealmente
con el score MELD para determinar la posibilidad de daño hepático
y junto a la sospecha en la historia y examen físico aumentar la
posibilidad de considerar una hemorragia variceal. Instrumentos
descritos como el score discriminante de cirrosis de Bonacini (requiere niveles de plaquetas, GPT/GOT e INR), tiene un LR positivo
de 13 con más de 8 puntos (IC 95% 2,4-72) y un LR negativo de
0,3 con menos de 3 puntos (IC 95% 0,1-0,5) para cirrosis hepática
(Udell et al., 2012).
Tratamiento
Todo paciente que consulta por síntomas sugerentes de HDA debe
ser evaluado de forma ordenada y sistemática, considerando la
posibilidad de compromiso hemodinámico y potencial deterioro
en los próximos minutos a horas.
En la mayoría de los pacientes que ingresan con hematemesis o
signos de sangrado activo, éste cede espontáneamente, lo que nos
da tiempo de completar la evaluación secundaria antes de tomar
decisiones terapéuticas (80% de las úlceras pépticas que sangran
ceden sin intervención y no recurren (Laine, 2016)). Sin embargo,
los pacientes que ingresan con claros signos de shock, requieren
acciones primarias a la brevedad.
Un paciente que ingresa con sangrado activo (hematemesis, rectorragia, shock) requiere medidas de reanimación inmediatas como
permeabilizar 2 vías venosas gruesas (mínimo 18 G), monitorizar,
completar la evaluación primaria con especial énfasis en la evaluación de la perfusión y tomar muestras de sangre que podrán
orientar el tratamiento posterior (grupo ABO y Rh, hematocrito,
plaquetas, INR, gases venosos y lactato). La rápida movilización
de recursos como la activación del banco de sangre y dar aviso al
equipo de endoscopía o cirugía son necesarios en casos de sangrado masivo, dado que la terapia médica aislada en estos casos
no será suficiente para lograr la hemostasia (3).
Referencias
Cuartas Agudelo, Y. S., & Martínez Sánchez, L. M. (2020). Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. Revista médicas UIS, 33(3). https://doi.org/10.18273/revmed.v33n3-2020001
(S/f). Gob.mx. Recuperado el 18 de septiembre de 2024, de https://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/hemorragia_gastrointestinal.pdf
(S/f). Recuperado el 18 de septiembre de 2024, de http://file:///C:/Users/karla/Downloads/pcasane,+5-1356(24-34).pdf
